Safra Taşı Kökenli Pankreas İltihapları

2010-03-26 10:01:00
Safra Taşı Kökenli Pankreas İltihapları

SAFRA TAŞI KÖKENLİ PANKREAS İLTİHAPLARI

Bir safra taşı ile bir pankreas iltihabının (ivegen ya da süreğen) ortaya çıkışı arasındaki ilişki henüz ortaya konamamıştır. Ama birçok olay, böyle bir ilişkinin bulunduğu varsayımını desteklemektedir. Sözkonusu olayların en önemlisi, safra taşı olan hastalarda, ivegen ya da süreğen pankreas iltihaplarına çok daha sık raslanmasıdır. Burada mekanizmanın temeli şudur: Koledok kanalı, pankreas kanalı (YVirsung) ile birleşerek ya da ince bir bölme ile ayrılmış olarak onikiparmak barsağına açılır (ortak kanal). Burada Oddi büzücü kası vardır. Bu kasın kasılması (iltihap,v.b.) ya da koledok kanalındaki bir taşın gelerek bu ortak kanalı tıkaması, safranın Wirsung kanalına doğru geri kaçmasına neden olur. Bu da pankreas iltihabını başlatır.

Kehr’in yaptığı çok sayıda çalışmaya dayanılarak uzun süre, süreğen pankreas iltihabının nedeninin koledok kanalı taşları olduğu kabul edilmiştir; günümüzdeyse, pekçok uzman bunun tam tersi bir mekanizmayı kabul etmektedirler: Hastalanmış pankreasın baş bölümünün büyümesi koledok kanalına bası yapar, safra akımı yavaşlar ve bunun sonucunda koledok kanalı taşlarının oluşması kolaylaşır (safra taşlarının çökmesi sonucu) .

Bu iki hastalığın birlikte görülme sıklığını açıklayan başka bilgiler de vardır; bunlar, yapısal özellikleri aynı kişilerde görülen hastalıklardır. Şişmanlarda, alkoliklerde ve yüksek kalorili besin alan kişilerde görülürler. Hastalıklardan biri saptandığında, öteki de mutlaka aranmalıdır.

Burada amacımız, pankreas iltihabının klinik etklier öte yandan da barsaga safra akışı eksik olduğundan sag sindirimi olmaz ve barsak sindirimi aksar Taşların koledok kanalında kalmış olmaları Oddı buzucu kasını geçemeyecek derecede buyuk olduklarının belıı tısıdır zaten va safra kesesinde oluşmuş ve buradan kese kanalı oluyla koledok kanalıca gelmişlerdi! ya kaıacıger ıçı safra yol larında ya da koledok kanalında oluşmuşlardır. Koledok taşlarının bu son biçimde oluştuklarına kuşku yoktur, çünkü koledok kanalında bulunan taşlar safı a kesesi taşlarından yapı bakımından farklıdırlar, ayrıça koledok kanalında taşların oluşumunu sağlayan bir etmen olduğu da sanılmaktadır: Oddi büzücü kası iltihabı (oddit).

Oddi büzücü kasındaki bu iltihap, safra yolunun alt parçasında çapı daraltır; bu daralmaya bağlı olarak safra akışında ileri derecede bir duraklama ve geriye doğru bir birikim olur; bu da, safra boyalarının çökmesi yoluyla taşların oluşumunu kolaylaştırır. Koledok kanalında taş oluşumunda Oddi büzücü kası iltihabının rolü, iki hastalığın birlikte görülme şıklığıyla kanıtlanmıştır: Hastaların yüzde 50’sinde, koledok kanalında bir taş bulunması ile bir Oddi büzücü kası iltihabı birliktedir. Bu birlikte oluş, iki hastalık arasında bir ilişki olduğunu açıklar, ama iltihap oluşumunu destekleyen şey taş değil, tersine taş oluşumunu destekleyen şey iltihaptır. Görüldüğü gibi, Oddi büzücü kası iltihabı iki yönlü etki göstermektedir: Önce taş oluşumunu kolaylaştırır; sonra, safra yolunun alt bölümünü daraltarak taşların atılımını engeller.

Ana safra yolunda bir taşla birlikte Oddi büzücü kası iltihabı bulunması, cerrah için oldukça ilgi çekicidir. Cerrahi açıdan yapılacak iş çifttir: Koledok kanalı açılarak taşlar çıkarılacak ve süreğenleşmiş Oddi büzücü kası iltihabı tedavi edilecektir. Bu arada, karaciğer safra yollarında taş bulunmasına oldukça sık raslanır. Safra kesesi çıkarma ameliyatları sırasında koledok kanalının sistemli olarak röntgenle incelenmesi, hastaların yüzde 20’sinde. koledok kanalında taş olduğunu göstermiştir.

Teşhis

En tipik ve en klasik biçim sarılıkla birlikte gelişen biçimdir. Bütün safra taşlan gibi, genellikle kadınlarda görülür. Teşhis bazı belirtilere dayanır.

Klinik belirtiler

Başlıca klinik belirti sarılıktır. Yaygın, koyu renkli, deri ve mukozalarda yerleşmiş bir sarılık görülür; ama çok uzun sürmez. Safra boyalan (bilirübin) kapsayan sidik koyu renklidir; buna karşılık dışkı, zaman zaman renksizdir. Kaşıntı görülebilir; ama genellikle koledok kanalında tam bir tıkanma belirtisidir (bu durumda karaciğer büyür; ucu yuvarlak, hattâ bazen keskin olarak ele gelir; ucu keskin olduğunda, sarılığa göre değişen «ivegen safra durgunluğu karaciğeri» akla gelmelidir). Büyük bir safra kesesi de aranmalıdır; ama ele gelmez.

İkinci bulgular topluluğu, hastaya ve çevresine sorulan sorularla elde edilir. Bu hastaların geçmişi araştırıldığında, hastaların son derece iyi tanımlayacağı safra koliği nöbetleri öğrenilir; bunlar, geçmişte ya tedavi edilmiş ya da teşhisi konmamıştır.

Sorgu ile bulunan başka bir önemli kanıt, sanlıktan önceki günlerde görülen belirtilerin sırasıdır. Nöbet biçiminde bir safra koliği ya da safra kesesi bölgesinde bir ağrı duyulmuş, bu ağrıdan birkaç saat sonra beden ısısı 39°C’a yükselmiştir (bazen 38°C’a); ateşle birlikte titreme gelmiştir. Ateşin yükselmesinden birkaç saat sonra da sanlık ortaya çıkmıştır. Bütün hastalarda bu 3 belirti (ağrı, ateş, sarılık) birbirini izler, tümü 12 saat içinde ortaya çıkar. Belirtilerin bu sırayı izlemesi ve çok çabuk ortaya çıkışları, teşhis için önemli bir etmendir.

Tamamlayıcı muayeneler

Tamamlayıcı muayeneler hemen yapılmalıdır. Damar içine X ışınları geçirmeyen iyotlu madde vererek safra yollarını görünür kılmayı amaçlayan röntgen muayeneleri, sanlık döneminde yapılamaz; çünkü bu dönemde, yeterli safra salgılaması yoktur. Bu yüzden hazırlıksız karın filmleriyle yetinilmek zorundadır. Genellikle bu filmler fazla bilgi vermez; safra kesesi bölgesinde taşa benzer saydamsızlıklar görülebilir (ama hiç bir zaman koledok kanalında taş bulunduğunu kanıtlamazlar). Omurganın sağ yanındaki yuvarlak ve saydamsız görüntüler de, özellikle dikey biçimde dizilmişlerse, koledok kanalında taş belirtisi olabilirler. Görüldüğü gibi, röntgen muayenesi teşhise pek yardımcı olamaz. Laboratuvar incelemeleri mutlaka ve hızla (hastalık karaciğere yansımadan) yapılmalıdır. Safra birikimiyle ilgili bulgular gösterirler; yani toplam bilirübin, toplam kolesterol düzeyi ve alkali fosfataz düzeyi yükselir. Bu çeşitli değişikliklerin yanısıra protrombin düzeyi azalır. Protrombin düzeyinin azalması, safranın barsağa akışının azalmasına bağlı olarak, K vitamininde görülen emilim bozukluğu sonucu karaciğerde protrombin yapılmamasıdır. İğneyle K vitamini verilerek bu bozukluk düzeltilebilir. K vitamini iğnesinden sonra protrombin oranının yükselmesine Koller testi denir; teşhisin konulmasında önemli rol oynar. Transaminazlar ve karaciğer işlev testleri normaldir.

Başka bir yardımcı muayene, karın içine bakmadır (laparoskopi); yalnızca kan pıhtılaşması yeterince düzenliyse uygulanabilir. Büyük, kaygan, düz yüzeyli, kapsadığı safradan ötürü yeşil bir karaciğer görülür; safra kesesi ise küçük, daralmış ve beyazdır; görülmesi oldukça güçtür; çevresine yapışmıştır. Böyle bir durumda karaciğere iğneyle girerek örnek almaktan kaçınmak gerekir; çünkü bu durumda, karaciğer yaralanırsa, bir karın zarı iltihabı (peritonit) ortaya çıkma tehlikesi büyüktür.

Evrim

Hasta cerrahi ortamında bulunmalıdır. Genellikle kısa olan bu gözlem döneminde, tamamlayıcı muayeneler yapılır; klinik belirtilerde değişken bir evrim gözlenir. Ağrılar arkasından ateşli bir dönemin ortaya çıkması ve sarılığın daha da artması gibi. Bu nöbetler arasında, ciltteki sarılık azalmaya yönelir, ateş normale dönebilir; genel durum genellikle iyidir, yalnızca hasta biraz zayıflamış ve yorgundur. Genel durumun iyi olması, hastalığın ayırıcı teşhisinde gözönüne alman etmenlerden biridir. Daha sonraki evrim, 2 biçimde olabilir.

Birinci evrim tipinde, sarılık hızla azalır, ağrı yiter, ateş düşer. Karaciğer biyolojik işlevlerinin de normale döndüğü durumlarda, safra kesesi ve safra yollarının filmleri çekilir. Bu filmlerde gergin, bir ya da birkaç taş kapsayan koledok kanalı görünür, safra kesesi ise görülmez. Daha iyi filmler elde etmek için, morfin verilerek Oddi büzücü kasında büzülme yaratılabilir. Bu yalın evrim biçiminde, hastanın genel durumu düzelir düzelmez, mutlaka ameliyata gitmek gerekir.
Ameliyat 2 evrede uygulanır: Taşlı safra kesesinin ve koledok kanalı taşlarının çıkarılması.

İkinci evrim tipinde tersine, sarılık sürer, bilirübin yüksek olarak kalır ve sarılık, safra yollarının saydamsızlaştırılarak filmlerinin çekilmesini engeller; ateş yüksektir, ağrılar tekrarlar ve hastanın genel durumu yavaş yavaş bozulur. Hastalığın evriminin genellikle 3. ya da 4. haftasına ulaşılmıştır. Bu durumda da mutlaka ameliyat gerekir. Ancak, ameliyattan önce hasta, ameliyata dayanabilmesi için ilaç tedavisinden geçirilmelidir (K vitamini, antibiyotikler, kan aktarımı). Bu koşullar altında ameliyat sonrası, birinci evrim tipindeki kadar iyidir.

Hastalığın öteki biçimleri

Sarılıklı biçimler

Tek başına, ateşsiz ve ağrısız gelişen bir sarılık sözkonusudur. Çözülmesi güç teşhis sorunları ortaya koyar.

Sarılıksız biçimler

Öncelikle hafif bir sarılık aranmalıdır. Gerçekten, sarılık deriyi boyamadan, yalnızca gözlerde ve sidiğin koyu renkli olması biçiminde ortaya çıkabilir. Az belirgin olan bu sarılıklı biçimlerin yanısıra, hastalığın sarılıksız gelişen biçimleri de vardır ve bunlar daha sık görülür. Yalnızca safra kesesi bölgesinde yerleşmiş bir ağrıyla gelişen tipler, dikkati safra karaciğer bölgesine çeker ve klinik muayeneler, biyolojik incelemeler yapılmasını, röntgen filmleri çekilmesini gerektirir: Teşhisi bu muayenelerden sonra konur.

Yalnızca ateşle gelişen biçimler de vardır. Titremeler olması, bir safra taşını akla getirir ve daha önce sözedilen röntgen filmleri çekilir: Tıkanmayı gösteren ağız yoluyla safra kesesi filmi çekme; toplardamar yoluyla karşıt madde (iyotlu ilaç) verilerek safra kesesi ve yollarının filmini çekme (kolanjiyografi); karın derisinden karaciğere sokulan iğne yoluyla safra yollarının filmini alma (transpariyetal kolanjiyografi); onikiparmak barsağına bakma denetimi altında sondayı koledok kanalına sokarak film çekme. Bu sonuncu muayene, birikme sarılığı teşhisi koymayı sağlayan en iyi muayenedir. Sarılığın tipine ya da cerrahi girişimin biçimine karar verilmek istendiğinde buna başvurulur. Onikiparmak barsağı içine bakma muayenesinde ağızdan, kıvrılabilen bir boru yutturulur. Bu boru, yemek borusunu” vs rrritfeyî geçtikten sonra onikipannak barsagının ust dirseğini aşar, Vater ampulünün bulunduğu onikiparmak barsağının ikinci parçasına arır Boıunun ucunda bir biyopsi kıskacı ve çok ince bir sonda bulunur; sonra Vater ampulünden geriye, koledok kanalının alt bölümüne sokulur ve buradan karşıt madde verilir; ters bir akımla safra yollan görünür kılınır. Sonda, pankreasın Wirsung kanalına da sokulabilir (VVirsungograi’i). Bu da, teşhisi güç durumlarda çok yararlı bir muayene biçimidir.

Bazen de bütünüyle gizli evrim gösteren biçimlerle karşılaşılır. Bunlarda teşhis ancak, taşlı safra kesesi iltihabı ameliyatı sırasında konur (bu tür ameliyatlarda, ameliyattan önce safra yollarının sistemli olarak incelenmesi gerekir).

Başka biçimler de görülebilir:

— tekrarlayan koledok taşları; hastalık belirtilerinin tekrarlamasına yolaçar, safra kesesi çıkarımı ameliyatından sonra koledok kanalında kalmış bir taşın evrimi daha da ciddidir: Yeniden ameliyat gerektirir;

—- koledok kanalının taşla dolması; çok miktarda taşın çökmesine bağlıdır; bu birikim karaciğer kanalına, hattâ ana dallarına kadar çıkabilir;

— taşın Vater ampulünde yerleşmesi (yani koledok kanalının alt bölümünde yerleşmesi); teşhisi çok güçtür; çünkü ortaya çıkan sanlık ağrısız, ateşsizdir ve daha çok pankreas başı kanserleri gibi evrim gösterir; bu durumlarda onikiparmak barsağma bakma muayenesiyle koledok kanalı filmi çekilmelidir;

— çocuklarda doğuştan bir hastalıkla birlikte bulunan koledok taşları; doğuştan hastalık, ya alyuvar yıkımlı bir kansızlıktır (alyuvarların hızla yıkılmasıyla kanda ve safrada bilirübin düzeyi yükselmekte, bu da kese ve safra yollarında kalsiyum bilirübinat halinde çökerek taş oluşumuna neden olmaktadır) ya da safra yollarında bir darlığın üstünde doğuştan bir oluşum bozukluğu vardır (bu safra birikimi, taş oluşumunun başlıca nedenidir).

Ayırıcı teşhis

Ateşli bir nöbetin ya da şiddetli bir karın ağrısı nöbetinin nedenini araştırmaktan çok, nedeni belirli olmayan bir sarılığın tartışılmasına dayanır. Başlıca sorun, sarılığın ameliyatla mı, ilaç tedavisiyle mi iyileştirileceğine karar vermektir: Alyuvar yıkımı olmayan bir sarılıkta, hastalığın tıkayıcı özelliğini belirlemek gerekir; bu nedenle, ana sorun, karaciğere bağlı sarılıklardan ayırdetmektir. Tipik durumlarda teşhis kolayca konur; hastaya sorular sorularak sarılıktan önceki yalancı grip dönemi (yarım baş ağrısı, eklem ağrıları, iştahsızlık, bulantı, kaşıntılar) ortaya konabilir. Bu dönem bir hafta kadar sürmüş, sonra orta derecede ve sidiğin renginin koyulaşmasıyla gelişen bir sarılık ortaya çıkmıştır. Teşhise yardımcı olan bir başka öğe de, hastada daha önce hiç taş yakınması bulunmamasıdır: Hiç safra koliği geçirmemiştir. Tamamlayıcı muayeneler son derece yararlıdır. Hücre yıkımını ortaya koyan karaciğer işlev testlerinde bozukluk, transaminazların yükselmesi, virüs kökenli karaciğer iltihaplarının belirtisidir.

Uzamış bir sanlık sözkonusu olduğunda, safra birikimiyle ilgili belirtiler de tabloya eklenir ve teşhis çok daha güçleşir. Karaciğer işlevlerine yansımış bir birikme sarılığı sözkonusu olabileceği gibi, apansızın ortaya çıkmış karaciğer içi bir safra göllenmesi de sözkonusu olabilir. Teşhisi doğrulamak için, onikiparmak barsağı içine bakma denetimi altında, koledok kanalı ters yoldan görünür kılınır. Bu muayene birtakım tehlikeler taşısa da, sarılığın ameliyatla tedavi edilmesi gerektiğini gösteren tek yöntemdir; safra yolunda herhangi bir yerde engel bulunduğunu gösterir. Ancak, ameliyat gerektiren neden başka yollarla ortaya konmuşsa, bu muayeneye başvurulmaz; çünkü pankreas bölgesinde tehlikeli bozukluklara yolaçabilir.

Ameliyat gerektiren öteki sarılık nedenleri şunlardır.

— pankreas başı kanseri: Klinik tabloda belirgin, deri ve mukozaları boyayan ve ilerleyen bir sarılık, dışkının beyazlaşması, sidikte safra boyalarının çıkması ve genel durumun giderek bozulması dikkati çeker; önemli bir nokta ateşin yükselmemesidir, ağrı da yoktur; hastanın sorgusunda eski bir taş öyküsü de bulunmaz,

— Vater ampulü uru: Bu ur koledok kanalı taşı kökenli sarılığı taklit eden, ateşli ve ağrılı, dönem dönem tekrarlayan bir sarılık yapar. Koledokun ters yoldan doldurularak çekilen filmlerinin yanısıra, onikiparmak barsağma boru sokulduğunda alınan sıvı içinde kan bulunması da teşhisi koymayı sağlar. Baryumlu mide-onikiparmak barsağı geçiş filmlerinde!özel röntgen görüntüleri (onikiparmak barsağı yayında genişleme ye iç kenarında dıştan bası sonucu çentikli görünüş ya da epsilon biçiminde görüntüler) saptanır.

Tedavi

Ana safra yolunun cerrahi tedavisinde 3 temel öğe vardır:

— hastalığın raslanma sıklığı unutulmamalıdır (safra kesesi taşı hastalarının yüzde 20’sinde koledok kanalında bir taş vardır);

— koledok kanalındaki taş, klinik belirtiler tablosuna egemendir;

— çoğunlukla Oddi büzücü kası iltihabıyla birlikte bulunur (yüzde 50).

Bu hastalık yalnızca ameliyatla tedavi edilir. Ameliyat ancak organizmanın bütün ana işlevleri (kalp, akciğer, böbrekler) incelendikten, bozukluklar düzeltildikten ve özellikle kan pıhtılaşma bozuklukları K vitamini iğneleriyle düzeltildikten sonra uygulanabilir.

Ameliyat tarihi tartışmalıdır. Birçok uzmana göre, hastalığın kendiliğinden gerilemesi ya da tıbbi tedaviyle hastanın genel durumunun düzelmesi beklenmelidir. Ameliyata göbek üstü beden orta çizgisiyle ( ortayan kesiyle, ya da hasta şişmansa, kaburgalar altında bir kesiyle başlanır. Karın açıldıktan sonra, ameliyatın ilk evresi inceleme evresidir. İnceleme önce gözle yapılır; çeşitli noktalarda çevresine yapışmış, iltihaplı, büzülmüş bir kese görülür; kese, yapışıklıklarından a,yırılmalı ve koledok kanalının genişliği iyice incelenmelidir.

Daha sonra elle muayene yapılır, karaciğer kapısındaki iltihap tepkilerinin önemi, ele geliyorlarsa taşların sayısı, büyüklüğü ve durumu anlaşılır. Daha sonraki evre5röntgen filmi çekmektir: Safra kesesine iğneyle girilerek ya da safra kesesi kanalına boru konularak safra yollarının radyomanometrisi yapılır: Bu, ameliyatın inceleme evresinin ana bölümüdür. X ışınlarını geçirmeyen madde (iyotlu ilaç: Biligrafin) verildiğinde çeşitli zamanlarda filmler çekmeyi ve safra yollarında basınçları ölçmeyi amaçlar. Genellikle bir ya da birkaç taşı, yerlerini, üstte kalan safra yolu parçasının durumunu (genellikle genişlemiştir) ve alttaki parçanın durumunu (birlikte bulunan Oddi büzücü kası iltihabının önemi) gösterir.

Ameliyatın ikinci evresi, tedavi amaçlıdır. Sistemli olarak safra kesesi çıkarmayı ve koledok kanalındaki tıkanıklığın açılmasını kapsar.

Sistemli safra kesesi çıkarmayı gerçekleştirmek, özellikle bir safra fistülü varsa, güç olabilir. Koledok kanalının açılması (koledokotomi) 3 ayrı yöntemle gerçekleştirilebilir.

Birinci yöntem

Safra kesesi kanalı kullanılır. Kanalın yeterince genişlemiş olması gerekir.

İkinci yöntem

Koledok kanalı, onikiparmak barsağmın üstünden açılır (düodenum üstü koledokotomi). En çok kullanılan yöntemdir. Koledok kanalı uzunlamasına, çok ince bir bisturi ile açılır. Olanak varsa taşlar çıkarılır; olanak yoksa 2 yola başvurulur: Birinci yolda, koledok kanalının alt bölümlerine ulaşmayı ve taşı çıkarmayı sağlayan «taş kıskaçları» kullanılır. İkinci yolda, uçlarında şişirilebilen İpir baloncuk bulunan çok küçük borulardan oluşan «Fogarti sondaları» kullanılır; sonda koledok kanalına sokulur ve Vater ampulüne kadar ilerletilir. Sonra baloncuk şişirilir ve sonda geri çekilir; böylece ana safra yolunda kıskaçla yakalanmamış olan taşlar da yukarı kadar çıkar.

768
0
0
Yorum Yaz